Скачать: Расписка от родителей.doc | |
29 Kb |
Расписка от родителей
(Заполняется собственноручно)
Я, _____________________________________________________________________________________________(Фамилия, Имя, Отчество полностью)
паспорт Украины: серия___________ номер ______________________
выдан__________________________________________________________________________________________
дата выдачи________________,
постоянно зарегистрирован (а) по адресу: ___________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
домашний телефон __(______)______________ , мобильный телефон__(______)______________
являясь законным родителем (опекуном) своего сына (дочери)
_______________________________________________________________________________________________
(Фамилия, Имя, Отчество полностью)
свидетельство о рождении Серия _____ № _________, выдано «___»____________ _______ года
______________________________________________________ ЗАГС города ____________________________,
настоящим подтверждаю, что несу самостоятельно полную ответственность за принятое решение, разрешив своему сыну (дочери) участвовать в любительских велосипедных соревнованиях по кросс‐кантри XCM «Днепровские кручи V6 2014», которые состоятся 18 мая 2014 года с 9:00 ч до 18:00 ч (место проведения: г. Днепропетровск, Сухачевка, Балка Белая).
Подтверждаю отсутствие у моего сына (дочери) заболеваний, которые представляют опасность для жизни и здоровья моего сына (дочери) при участии в соревнованиях по велоспорту. Медицинское обследование пройдено в
________________________________________________ (Наименование лечебного учреждения)
________________________________________________________________________________________________,
выдано врачебное заключение о состоянии здоровья ___________________________________________________
________________________________________________________________________________________________,
Врач(выдавший заключение)_________________________________________________________________________
дата выдачи справки «____» ________ 201__
Полностью осознаю всю все возможные последствия и риск здоровью в ходе участия в велосипедных соревнованиях. Отказываюсь от любых материальных претензий к организаторам по поводу состояния здоровья моего ребенка, а также пришедших в негодность или потерянных во время соревнований личных вещей.
С правилами проведения соревнований XCM «Днепровские кручи V6 2014» ознакомлен.
Даю свое согласие на участие моего сына (дочери) в данном мероприятии
«_____» ________ 2014_________________________ /_______________________________________
(Дата) (Подпись) (Расшифровка)