bikeportal.org.ua

XCM «Днепровские кручи v6» 2014

Расписка от родителей

Скачать:  Скачать этот файл (Расписка от родителей.doc)Расписка от родителей.doc  
29 Kb

Расписка от родителей 

(Заполняется собственноручно)

Я, _____________________________________________________________________________________________
                   (Фамилия, Имя, Отчество полностью)

паспорт Украины: серия___________ номер ______________________

выдан__________________________________________________________________________________________

дата выдачи________________,

постоянно зарегистрирован (а) по адресу: ___________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

домашний телефон __(______)______________ , мобильный телефон__(______)______________

являясь законным родителем (опекуном) своего сына (дочери)

_______________________________________________________________________________________________
                                                                (Фамилия, Имя, Отчество полностью)

свидетельство о рождении Серия _____ № _________, выдано «___»____________ _______ года

______________________________________________________ ЗАГС города ____________________________,

настоящим подтверждаю, что несу самостоятельно полную ответственность за принятое решение, разрешив своему сыну (дочери) участвовать в любительских велосипедных соревнованиях по кросс‐кантри XCM «Днепровские кручи V6 2014», которые состоятся 18 мая 2014 года с 9:00 ч до 18:00 ч (место проведения: г. Днепропетровск, Сухачевка, Балка Белая).

Подтверждаю отсутствие у моего сына (дочери) заболеваний, которые представляют опасность для жизни и здоровья моего сына (дочери) при участии в соревнованиях по велоспорту. Медицинское обследование пройдено в

________________________________________________                                                                                                                                                                                 (Наименование лечебного учреждения)

________________________________________________________________________________________________,

выдано врачебное заключение о состоянии здоровья ___________________________________________________

________________________________________________________________________________________________,

Врач(выдавший заключение)_________________________________________________________________________

дата выдачи справки «____» ________ 201__

 

Полностью осознаю всю все возможные последствия и риск здоровью в ходе участия в велосипедных соревнованиях. Отказываюсь от любых материальных претензий к организаторам по поводу состояния здоровья моего ребенка, а также пришедших в негодность или потерянных во время соревнований личных вещей.

С правилами проведения соревнований XCM «Днепровские кручи V6 2014»  ознакомлен.

Даю свое согласие на участие моего сына (дочери) в данном мероприятии

 

 

«_____» ________ 2014_________________________ /_______________________________________                     
(Дата)                                    (Подпись)                                          (Расшифровка)

 

Attachments:
Download this file (Расписка от родителей.doc)Расписка от родителей.doc[ ]29 Kb05/14/14 11:01
 

Вхід / реєстрація

Підтримай сайт bikeportal.org.ua фінансово:



Календар

Листопад 2024
Пн Вт Ср Чт Пт Сб Нд
28 29 30 31 1 2 3
4 5 6 7 8 9 10
11 12 13 14 15 16 17
18 19 20 21 22 23 24
25 26 27 28 29 30 1

Найближчі гонки

Немає подій

наверх
time: 0.35572099685669